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2009年12月2日

正子造影在各類癌症上的臨床應用

氟 18 去氧葡萄糖正子電腦斷層(F-18 FDG PET/CT)在諸多癌症治療過程中,扮演相當重要的角色。但是,正子電腦斷層真的有如傳說中這麼神奇嗎?事實上,並非所有癌症都適用氟 18 去氧葡萄糖正子電腦斷層作為影像醫學的檢查。

Olympus mju-II 拍攝

以目前台灣臨床上最常使用的氟 18 去氧葡萄糖(F-18 FDG)作為正子製劑來說,使用氟 18 去氧葡萄糖有許多優點,當然限制或缺點也不少,諸如炎症、感染、腫瘤大小以及腫瘤本身的生物學性質是否容易吸收氟 18 去氧葡萄糖等等問題,都會造成所謂的不準度。這邊額外補充一下,正子電腦斷層其實還有許多種類的正子製劑可以選擇,不只是氟 18 去氧葡萄糖而已;但是,台灣許多正子造影中心目前不太可能在每天的臨床作業(daily practice)中正式使用非氟 18 去氧葡萄糖正子製劑。

正子電腦斷層不只是可以應用在腫瘤醫學,也可以應用在心臟醫學與神經醫學各個領域。但是,正子電腦斷層在腫瘤醫學上應用相當廣泛,也最為人熟知。台灣諸多醫院的癌症中心都會參考 NCCN(National Comprehensive Cancer Network)制訂的準則(NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology)作為治療方向,而 NCCN 出版的期刊 JNCCN(Journal of the National Comprehensive Cancer Network)當然舉足輕重。

在 JNCCN Task Force Supplements 2009 六月一篇「Task Force Report: Clinical Utility of PET in a Variety of Tumor Types」多達 30 幾頁的文章中,大多以有幾個重點值得我們注意:
  1. 正子射出斷層在癌症的應用:關於這個問題,應該細分為幾個層面來看,例如鑑別良惡性腫瘤之診斷(diagnosis)、癌症的分期(staging)、再分期與疑似復發(restaging and suspected recurrence)、治療監控(treatment monitoring)等,如同美國 Medicare Coverage of PET in Cancer 在 2005 年 1 月替正子射出斷層所制訂的角色(請見內文表一)。但是,因為 NOPR( National  Oncologic PET Registry)各種大型學術資料顯示,使用正子射出斷層或正子電腦斷層可以改變諸多癌症的治療方向,約莫高達三分之一左右,因此 2009 年 4 月以後,將正子射出斷層的角色改為初次治療策略評估(Initial Treatment Strategy  Evaluation)以及後續治療策略評估兩大類(Subsequent Treatment  Strategy  Evaluation),而且納入比之前更多種類的癌症作為適用範圍。
  2. 關於正子電腦斷層的電腦斷層之疑惑:許多人以為正子電腦斷層的電腦斷層就是影像醫學科(俗稱放射科)的診斷型電腦斷層,事實上並非完全正確。以目前主流的正子電腦斷層來說,正子電腦斷層中的電腦斷層從儀器角度來看,的確跟診斷型電腦斷層一樣。但是因為得搭配正子射出斷層,因此正子電腦斷層的電腦斷層在影像收集過程(image acquisition 或 protocol)中,其實跟診斷型電腦斷層不太一樣,因為正子電腦斷層的電腦斷層主要用來作為正子射出斷層的解剖定位與衰減校正之用。另外,有人誤解這個差異,單純只因施打對比劑(contrast medium)與否的問題,其實沒有這麼單純。JCCN 這篇文章有更好的闡釋:「Physicians ordering  a  PET/CT  must  be  aware that it does not replace a diagnostic CT scan. The CT component of a PET/CT adds anatomic accuracy to molecular imaging compared with PET alone, but the PET component of a PET/CT does not make it superior to a diagnostic CT. Compared with a diagnostic CT, very small lesions may be missed on PET/CT because of the omission of contrast material or lack of full inspiration of the CT component. For example, micronodular metastasis to the lungs, common in patients with thyroid cancer, may only be detectable with a breath-holding diagnostic CT with full inspiration. PET/CT and diagnostic CT serve different purposes and indications cannot be applied interchangeably」。文中圖二,會有更好的視覺效果來解釋這個差異。除此之外或擴大範圍來說,正子射出斷層與電腦斷層在各種器官(如肺部、腹腔內各種臟器因呼吸或自主運動)移動效應後的對位(registration)問題,尚待完整解決方案。對心臟與肺部來說,已有心電圖與呼吸等調控裝置出現,或者使用特殊的電腦斷層影像收集方式等等。
  3. 學術上目前的適應症:本篇文章中,分別闡述正子射出斷層在多種癌症上的適應症;如果不想細看,可以參考表四。表格簡列正子射出斷層在多種癌症上的適應症,適合列印後隨身攜帶。當然,另一篇「Fletcher JW, et al. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology.J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):480-508」一文或文中的表六也值得參考。
影像醫學日新月異,網路或 PubMed 上有許多資料值得查閱,可以當成終身學習的工具或方法,在此推薦給大家知道。

附註:PET 全文為 positron emission tomography,在此譯為正子射出斷層;CT 全文為 computed tomography,在此譯為電腦斷層;而 PET/CT 全文為 positron emission tomography/computed tomography,簡單說就是把 positron emission tomography 與 computed tomography 放在一起的儀器,在此譯為正子電腦斷層。

2009-12-09

蔡依橙醫師:哇,忙一陣子沒來看,東西多很多,真是用心的部落格主人。(我私自反省中,已經不知道有多少人跟我說我的 blog 沒在更新了)。最近我還是在忙寫作跟準備演講,我發現,不管寫作寫了幾篇、演講講了幾次,每次準備都還是一樣的辛苦,或許有些小技巧能讓工作流暢,但要寫出好文章、準備用心的演講,其實永遠都是要花上很多很多時間的。把每一次當成第一次去努力,也當成最後一次去珍惜。這樣才對得起自己的人生啊。--- 沒有更新部落格找藉口的分隔線 --- 差不多上軌道了吧,或許之後找個時間拜訪一下,看看你的新工作環境跟神兵利器們。

邱建勳醫師:寫這麼生硬的東西,不知道多少人有興趣?我是覺得不吐不快,對自己負責,也希望更多人瞭解正子造影的優缺點,其實正子造影並非一種絕對的神兵利器。您要來,當然超級歡迎。更棒的方式是,請您來個全院演講,可惜我沒這個份量可以建議院方讓您來做個全院演講,真的很想讓更多心臟內外科醫師、核醫科醫師知道您的努力、用心與成果。

2011-04-26

邱建勳醫師:我喜歡順應天時,等待機緣俱足時,再來兌現承諾。隔了一年又四個半月左右,當時「請您來個全院演講」那句,達成。多謝蔡依橙醫師給我們這麼棒的演講。